（视频截图）2019年11月11日，国家医保药品目录准入谈判工作开始，五个专家组用3天的时间对150个品种进行准入谈判。其中11月13日对药品达格列净片的谈判，药企代表 （左方） 报价每10毫克一片5.62元，专家组（右方）经过多轮“砍价”，最后以4.36元成交，被网友称为“灵魂砍价”。
药品集采三年之痒
本刊记者/彭丹妮
发于2021.9.27总第1014期《中国新闻周刊》
2018年11月，国家医保局在全国4个直辖市和7个副省级城市启动带量采购试点，简称“4+7”。至今，国家带量采购已开展五轮，218个药品进入集采。在地方，所有省份也正以独立采购或跨省联盟采购的方式开展带量采购。
当越来越多的药品、医疗器械动辄比过去便宜一半、甚至90％以上的时候，集采不仅重塑着上游的行业格局，也影响着医生的临床医疗行为。
由于一些药品价格在集采谈判时被压得很低，“灵魂砍价”成了集采最亮眼的标签。但在集采之后，患者能否用上值得信任的、供应充足的药品和医疗耗材，中国仿制药企是否还有利润、有能力转向创新，是需要回答和有待观察的问题。
集采之后的断供现象
近日，因中标药品布洛芬缓释胶囊在山东省未按约定供货，华北制药被国家药品联合采购办公室列入违规名单，并被取消在2022年5月10日前申报国家集采的资格。
这是国家集采中，企业因断供第一次受到如此重的惩罚。而被罚的华北制药出身不凡，其前身华北制药厂，建于1950年代，开创了中国大规模生产抗生素的历史，被称为“共和国医药长子”。华北制药是在2020年8月20日的第三批国家集采中中标的，尽管其中标的布洛芬价格是四家中标企业里最高的，达0.268元/片，但降幅仍达到了50％。
展会上的华北制药展区。图/IC
对于断供问题，华北制药解释称，因扩张产能需要的时间周期较长，又赶上今年年初处在石家庄疫情风暴眼等原因，其产能跟不上，无法完成布洛芬的协议供应量。8月11日，经与山东省医保局沟通，华北制药提出放弃中选资格。随后，珠海润都制药作为替补企业，为山东省供应布洛芬缓释胶囊。
王冬是国内一家上市制药公司经营部门的经理，他告诉《中国新闻周刊》，中标之后，除了面对需求量暴增带来的产能挑战，药企在生产中的确面临着原料药短缺、环保或疫情等不可抗力带来的短期停产风险。此外，利润下降也在改变过去的配送模式，所有这些影响，最终都会传导到医疗机构。
2020年11月，在浙江的省级带量采购中，苏州东瑞制药有限公司申报的注射用头孢美唑钠中选。但今年4月，该公司却拒绝履行中选义务，原因是原料短缺，停止药物供应。2018年，信谊天平药业以原料药价格上涨、中标价格低为由不能正常供应药品，被辽宁省集采办警告。
南京乐药创投合伙人郭新峰是产业政策专家，有时会给合作的药企制定集采投标策略。从他掌握的情况来看，集采断供是多方面的原因。比如，云南、贵州这样的偏远省份，经常会出现因为配送不及时导致的短缺。在产能方面，按要求，各省一般会要求中标企业先按照集采量的30％~50％供应，剩下的再陆续供应。有些企业短期内可以满足需求，但是降价之后，往往会使临床的实际需求量几倍、十几倍地暴增，而车间一时无法扩大产能，就会出现断供。
为应对断供的风险，国家集采政策也在不断调整优化，“4+7”带量采购时，单个药品实行独家中标，此后，入围厂家数量持续增加，到第五批集采时，已经最多允许10家企业入围。但这只是全国层面的增加，具体落实起来，会由这些中标企业来“瓜分”全国各个区域。郭新峰解释说，在一个省或者一个区域，按国际惯例，还是独家供应，否则可能会出现混乱，比如医疗机构到底用哪家的药品，不同药企的中标价不好协调等问题。
王冬说，其实在每一轮集采中，都会有断供现象。一般中选企业断供，医保局允许医院自主采购替代产品，但要优先从备选企业采购，且要求自主采购的药品也必须已通过药监局的仿制药一致性评价。一般情况下，发生断供的药企会与地方医保局主动沟通，双方会在省级层面就把问题解决了，不会让事情搬到明面上来。
随着集采的深入及常态化，集采后环节的问题在纷纷冒头。2020年11月，冠脉支架的集采中标价，从此前均价1.3万元下降至中位价700元左右，平均降幅94.6％。到了今年元月底，河南一家地方三级医院的心内科逐渐开始将心脏支架更换为集采中标的产品。该院一位心内科主任医师说，一开始要什么型号没什么型号，货缺得厉害，现在情况好一些了，但是，各种型号的供货量还是比不上集采之前。
这位心内科医生告诉《中国新闻周刊》，做心脏介入手术，需要的支架型号很多，长的、短的、粗的、细的，原来是经销商主动提前在医院备货；现在反过来，是医院根据常用的型号、数量，提前跟厂家订货。但问题是，经销商没有像以前那么积极了，能够做到随时补货。与此同时，心脏支架价格降下来以后，现在这位心内科医生要做的手术更多了。去年他所在科室大约完成了300例心脏介入手术，今年才到6月底的时候，科室已经做了270多台手术。
9月6日，天津市医药采购中心发布了《国家组织冠脉支架集采平稳实施中选产品供应充足》一文。文中指出，集中带量采购改变了原有的流通模式，需要生产、配送、使用等各方加强协作，改变长期形成的习惯，适应新的机制，在磨合过程中也暴露出一些问题，有些问题因改革而受到格外关注。
根据该文，具体有两大问题，一是集采前支架价格虚高，支撑了配送企业提供“随叫随到”、随时补货加赠送的“保姆式”服务。集采挤出流通环节灰色费用后，生产厂家、配送企业和医院回归正常、平等的购销关系。目前，供应链上各相关方的衔接仍在相互适应中，也使个别型号支架出现临时性紧缺。二是部分医院高价药物球囊使用快速增长。对于中选支架供应问题，联采办一直在会同相关部门、企业和医疗机构努力解决，已经取得明显改善，下一步，将协同各方采取针对性措施。
黑龙江一家生物制药公司的生产车间内。图/新华
大杀价后还有利润吗？
“断供”的背后，往往是利润驱动所致。支架集采后，从均价1.3万元下降至几百元，厂商真的亏损了吗？对此问题，国家医保局相关负责人曾向《中国新闻周刊》介绍说，在集采前，医保局作了调研，根据国内企业财务报表、国际比较价格研究与财务成本分析的结果，发现支架成本价其实远低于集采最低价。
华北制药断供后，外界也有一种猜测，是因为布洛芬集采中标价格低、无利可图，因而药企没有生产和供应的积极性。毕竟，就像俗话说的，无利不起早。
王冬算了一笔账：布洛芬的原料差不多是100~120元/公斤，每公斤大约可以生产3300粒，一盒药的原料成本一块多钱，再加上人工、能耗、辅料、包材，共计大约两块多，而华北制药的中标价是一盒8块多。也就是说，布洛芬中标，对华北制药应该不是一桩亏本生意。另一家中标布洛芬的企业易亨制药的一位高管也告诉《中国新闻周刊》，他们企业不存在中标之后出现亏损的情况。
国家联采办8月24日回应该事件时称，国家集采坚持市场在价格形成中的决定性作用，各市场主体具有平等的竞争机会，同时在采购标书中要求企业不得低于成本报价。郭新峰也说，每次国家集采完成以后，对于中标产品，都会有成本调查表下发给企业，如果发现低于成本报价，会取消集采资质。
王冬则表示，目前集采中标的218个药品，中标价格有低于成本的，也有高于成本几十倍的，成本与报价之间的利润空间差别很大。他举例说，降血糖药物二甲双胍中标价大致与成本持平，没有利润。而几乎所有中标的滴眼剂产品，虽说比以前价格压低了很多，但利润空间还不错，因为这类产品单支生产成本不会超过1元，中标价基本在每支5~8元。
“我感觉有10％左右的产品肯定是亏的。”他指出，如果一个集采品种，有6家以上企业参与竞争，杀价就比较猛。二甲双胍的普通片剂，当时参与报价的有20多个企业，中标后的企业基本上没有赚钱。而竞争少的品种，降价就更温和。
“如果吃一盒药，价格还不如一碗米饭贵的时候，我们不禁会怀疑，哪个环节是不是有什么问题？”一位泌尿外科医生这么表达对集采后药品质量的担心。他说，虽然自己不是学药学的，但在业内会议上也听说过，一款药品里加的辅料，贵的每吨卖一万元，便宜的每吨只要一千元。
“没人敢在质量上动手脚。过评之后，不管赚钱还是不赚钱，肯定要保证质量的。”王冬很坚定地说。今年6月9日，国家医保局发布《国家带量采购中选仿制药疗效与安全性评价的真实世界研究报告》，基于超过11万份北京三甲医院真实病例、跨度达两年的研究，报告显示，14个第一批集采中选仿制药与原研药在临床效果和使用上具有等效性，不良反应也无统计学差异。
2017年，当医药代表吴雨馨加入恒瑞时，在她销售的三款药当中，有一款叫盐酸右美托咪定注射液，是全国主流麻醉用药之一。麻醉产品线是恒瑞医药重要领域之一，过去，恒瑞在右美托咪定注射液的市场上一家独大。国内样本医院数据库显示，2018年，恒瑞右美托咪定注射液在样本医院的销售额占比高达81％。
但在2018年，恒瑞的这款药未能进入集采，反而是扬子江的同款药物因首家过评顺利进入集采，且因为没有竞争，价格并未下降，中标价133元/支，比恒瑞此前多年的市场均价120多元还要贵。集采后的2019年，恒瑞的右美托咪定注射液在国内样本医院销售额占比下降到51％，而扬子江占比上升到36％。
在一些药品集采中，极低价中标并非是游戏规则造成的，也是药企选择的一种市场策略。比如，正大天晴的乙肝抗病毒药物恩替卡韦分散片第一轮集采中标时，0.5mg/片报价0.62元，降幅高达94％。一位药品领域的业内人士说，正大天晴低价保中标，不是为了赚钱，而是因为该公司有庞大的肝病药市场，要维护医生关系，未来还要推出第二代、第三代肝病药。而像齐鲁制药这样的国企，低价投标，考虑的不完全是经济效益。“如果有的企业没有任何组合策略，那就只能还是盯着价格去玩。”他说。
中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾告诉《中国新闻周刊》，国家医保局的目标并不是唯低价，因为当整个行业都没有合理利润，这个产业就会消失，这并不是国家想看到的。集采政策背后更深的用意，在于政府需要摸清楚，药品价格究竟能降到什么程度，然后给医保支付制定一个比较可靠的参考标准，而国家集采通过公开竞争，正是一种比较理想的手段。第五轮国家集采结束后，国家医保研究院价格招采室主任蒋昌松说，这一轮出现极高或者极低报价的情况比较少，说明随着集采的推进，企业集采经验更丰富，报价也更理性。
低价中标后，保证企业还能赚到钱的一个外部条件，是在完成采购协议的过程中，企业不要遇到大的市场波动。多位业内人员指出，原料药价格暴涨是带量采购后，药企普遍面临的灰犀牛事件。有药企高管曾提及，有些原料药药厂会专门抬高中标品种原料药价格。王冬说，原料药市场是一个全球供应链，说涨价就涨价，起伏很难控制。遇到这种情况，中标企业只能认亏，默默流泪。
江苏南京市一家医院里“医药代表禁止进入诊疗区域”的警示牌。图/视觉中国
仿制药的钱不好挣了
由于国内药企的产品多为仿制药，所以国内公司参与集采的前提，是药品通过国家药监局的药物一致性评价。一位江苏省某肿瘤药物销售经理说，圈子里面流传着一句话：参加一致性评价是“找死”，不参加一致性评价是“等死”。背后的逻辑是，不参与集采，就是把某个药品的大市场拱手相让了，参与集采，利润空间又被压缩得很厉害。
在2019年中国医药战略大会上，亚宝药业董事长任武贤坦言，集采之后，仿制药高毛利时代已经结束。在集采第二次招标以后，他的企业内部也进行了一次研究，“原来我们计划要做一致性评价的品种有30多个，但现在我们根据实际，将这个数字缩减了一半。一个产品做一致性评价的支出往往高达千万元，但今后可能三年、五年，甚至永远都收不回投资成本，所以做仿制药我们也得慎重。”
价格下降之后，一些中标的企业，以价换量没有带来销售额增加，财报可以简单归纳为增收不增利，有一些反而出现亏损。恒瑞曾是中国仿制药龙头，2018年，仿制药为公司贡献了86％的营收。然而，此后，恒瑞进入国家集采的仿制药共有28个品种，中选18个品种，中选价平均降幅72.6％，对业绩造成较大压力。
恒瑞今年8月19日的半年报披露，2021年上半年，恒瑞实现营收132.98亿元，同比增长17.58％；但净利润同比只增长0.21％。该公司财报称，受带量采购的影响，公司传统仿制药销售收入下滑。其中，第三批国家集采中标的6个药品从2020年11月开始执行，使得今年前半年销售收入环比下滑57％。
王冬具体解释说，集采之前，恒瑞的右美托咪定注射液和苯磺顺阿曲库铵大概一年合计有30亿元的市场份额，而支撑恒瑞业绩的重磅产品——造影剂碘海醇和碘克沙醇，此前一年差不多收入40多亿元。集采之后，恒瑞的碘克沙醇和右美托咪定注射液未中标，这两个原先均属市场份额第一的品种，被其他竞争对手瓜分；而苯磺顺阿曲库铵和碘海醇虽进入集采，但价格又大幅下降。仅这四个品种，就对恒瑞造成了大概60亿元的损失。
今年8月，中标支架集采的微创医疗公布了财报，其2021年上半年业绩亏损预期9000万至1亿美元，大幅高于去年同期，主要归因于冠脉支架带量采购的降价影响，及研发投入的同比显著增加等。
集采之下，药企并不都是“哀鸿遍野”。国内一家仿制药龙头企业在回复《中国新闻周刊》的采访中指出，利润下滑的大多是原本市场占有率较高的、集采未中选的品种；对于原本市场占有率较低、但集采中选的品种来说，是利润增长。
四川汇宇制药凭着一款药物入围集采，今年成功登陆科创板，被称为带量采购受益“第一股”。该公司于2017年9月取得一款抗肿瘤药物、注射用培美曲塞二钠的注册批件。当时，这款药80％的市场份额被豪森药业、齐鲁药业与原研厂商礼来瓜分，汇宇制药的市场份额不足1％。
然而，2018年底，作为该品类唯一通过一致性评价的仿制药，汇宇培美曲塞二钠独家中标。在此背景下，汇宇该药物的销量由初入局的一年2.58万支，暴涨到2020年上半年的超112万支，销售收入达到12.36亿元。
像汇宇制药这样的幸运儿并不多。曾经有医疗垂直媒体整理了“4+7”入围的25个品种中的24个，对比这些药品在2019年和2018年的销量和销售收入，发现21个品种的销量都环比增加了，但其中只有7个药品销售额是正增长，其中，吉非替尼销量增速最大，比前一年多销售了71％，但销售额却下降了13％。
整体来看，仿制药的蛋糕无疑变小了很多。郭新峰估计，去年化学药中的仿制药市场萎缩了1000亿元左右。当然，这原本就是带量采购的目标之一。牛正乾表示，带量采购主要是影响仿制药，而仿制药的成本优势是非常重要的，其核心是用较高的管理和生产效率，来降低成本，在全球都是这样。如果不具备成本优势，就要转型到创新药或者其他大健康领域，如果不能，就面临自然淘汰。
2021年1月22日，江西抚州市的一家药业公司，工作人员在全自动化流水线上生产一款仿制药片。图/中新
大分流
眼下，中国制药行业将会经历一段转型的阵痛，何去何从出现分化。
郭新峰分析，就好比原来是10个人吃10个包子，现在就剩下3~5个人吃10个小馒头了。对此，有些企业选择退出，改变赛道，比如研发创新药，或者放弃主流的公立医院市场，走向药店、电商等渠道；还有一些企业决定继续游戏，比如，一些企业原本就是原料药巨头，有成本优势，如果中标又可以利用集采的销售渠道。
浙江华海药业便是加码仿制药的一个典型。作为全球最大的普利类、沙坦类药物原料药巨头，凭借原料药制剂一体化的优势，截至2020年底，华海药业在前三轮国采中合计12个品种中标，中标品种数量位居企业前五，是少数的“大赢家”。华海药业公告，2020年营业收入为64.85亿元，同比增长20.36％，归母净利润同比增长63.24％，而国内制剂及原料药销售大幅增加是其业绩增长的主要原因。
仿制药市场大幅收缩之后，恒瑞开始集中资源在创新和国际化两方面发力。今年上半年，恒瑞研发投入25.81亿元，同比增长38.48％，同时，创新药销售收入占整体营收约四成，其营收结构正在更迭。恒瑞是仿创结合的代表。
而一些传统大型仿制药企的做法，则是推进多款药品过一致性评价、积极中标，多将“小馒头”收入囊中，在未来几年中继续依赖仿制药创收并慢慢壮大，这类代表包括石药、倍特、齐鲁、中生等企业。
出于全球定价策略的考虑等原因，一些外企对集采的态度不是很积极，而是转向其他赛道。阿斯利康、罗氏、默沙东等跨国药企，早在几年前就开始布局院外市场。以第一轮集采品种降脂药瑞舒伐他汀钙为例，原研厂家阿斯利康落选后，选择发力零售市场，今年第一季度，该药品在药店的销售额达到4.1亿元，同比大增七成。
与主要玩家们进击的态势相比，一些老药企风光不再。就在华北制药收到国家集采的首张“断供罚单”的同时，8月23日，方大钢铁全面收购东北制药，国资彻底退出东北制药。郭新峰说，东北制药没有几个品种过一致性评价，即便过评的产品，也没有赶上国家集采，越来越被动。一些小药企，因为无力投入高达几百万甚至上千万的资金做一致性评价，不能在集采中分到一杯羹，慢慢地就萎缩、淘汰了。
王冬说，中国有着多于实际需要的仿制药企业，2000年~2015年间，国内一个仿制药企业，没有多高的技术含量，十几年如一日，不做研发，靠着几个产品赚钱，一年收入几亿元甚至20亿元，这种情况在全球都是很少见的。“中国医药行业，成本拼不过印度，创新拼不过欧、美、日，怎么向前发展”？
2019年，曾经在电子行业一家全球龙头企业从事多年采购工作的袁晓加入一家药企担任高管后，他越来越感到失望。“和电子行业相比，制药行业太低端了。”就拿研发来说，虽然这家上市药企被称作高新技术企业，但他看到的是，把原材料拿过来简单搅拌一下，改一下原来的配方，就是一个所谓的新药，其实只是在低端生产，“根本没有什么创新”。
袁晓说，电子行业如果有超过3％的纯利润，大家都乐开花。因为利润低，所以老板不敢在哪个环节出错，但是药企可能利润高很多，所以就不太重视人才和管理。公司没有一个博士，留不住人，大约每三个月就流失掉一批员工。生产理念也很落后，质量控制管理，本应是药企的生命线，但公司却做得很差，比如负压无尘室需要一直有人监控、记录，公司没人在意；抽检频率、ISO质量体系意识，都比电子行业差很多。
袁晓所在的公司2020年的营收不足10亿元，属于中小规模药企。王冬对此分析，该公司后续没有新产品，老产品营收一般，没有什么未来，集采对这类公司的冲击会比较大。去年年底，因为新冠疫情、利润下滑等原因，该公司每个部门大约裁员了30％。
袁晓所在公司的情况代表了一批中国药企的现状。带量采购加速了行业的洗牌，进一步提升了市场的集中度，也被认为有利于倒逼行业创新。不过，王冬说，医药行业忽然之间政策就变了天，国内药企过去更多还是做仿制药，现在仿制药战场竞争升级利润骤降，而创新又跟不上。
8月9日，国家医保局在一封答复政协提案的函中写道，总的来说，国家组织药品集中带量采购通过改革释放了降价空间，引领企业从销售手段的竞争转向成本和质量的竞争。2020年，A股医药上市公司销售费用近5年来首次呈下降态势，比2019年减少6％，研发费用比2019年增加22％，表明药企正从重销售向重研发转变。
河北石家庄市一家药企的药品制剂生产线。图/新华
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉《中国新闻周刊》，原来仿制药利润很高，大家不愿意花大精力去挑战创新，一些中国药企的研发投入率非常低。他统计了2020年度全球处方药销售额前50的公司，云南白药排名37，但是其研发投入仅占到年销售额的0.5％，而美国礼来、诺华、阿斯利康等巨头药企的这一指标在20％左右。当然，创新这条路并不好走，而且过去几年，支撑中国药物创新的主要是资本市场投资，集采只是其中一个倒逼因素。
“同写意”是一个新药研发论坛，会员中有约200家医药研发企业。创始人程增江告诉《中国新闻周刊》，从去年开始，在各种圈内人的会议上，大家开始重点讨论的一个问题，就是在带量采购、创新药医保谈判等一系列以控费为特征的医保政策之下，创新药该如何做？
医保是中国药品最大的支付者，而且医保改革中的一个内容，就是通过仿制药降价、原研药替代，节省医保基金，用于支付专利药、新药。不过，程增江说，相比较美国，中国的医保市场太小，而且医保局传递了一个明确的信息，一旦一些药品是相似的，必然就要遭遇集采。“国家集采之后，市场和媒体都在说：仿制药不挣钱了，创新药才是未来。药企就哗哗地换到创新药赛道，结果因为同质化竞争、低水平重复，又变成了准仿制，最后就是高投入、低回报。”
以近年来热门的抗肿瘤创新药物PD-1为例，他说，大家以前认为，这应该是个千亿元级别的市场，结果发现，因集采压低了价格，市场规模只剩不足百亿元。2020年12月的医保谈判之后，国产四款PD-1均进入医保目录，以恒瑞PD-1为例，其降幅超过80％，每年治疗费用从11万元降至1.5万元左右。创新药进入医保是通过国家医保谈判，但它的逻辑与带量采购一样，都是“以价换量”。
“PD-（L）1的医保目录谈判从侧面证明，同质化的创新会遭遇市场惨烈的竞争。PD-1有几十个产品在研，十几个产品申报，不降价岂不违反了经济学规律？只要是有多个竞品的，作为买方或支付方肯定要选择物美价廉的产品。”中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖今年年初在接受媒体采访时表示，如果是唯一的创新药，医保支付不起，患者自付也要花大价钱来买。
金春林说，中国当前的创新药并不是真正的颠覆性创新，都是可以被复制的，国产PD-1属于me-too类药物。国内的创新药企绝大部分还处于fast-follow（快速跟随），有一点类似于创新性仿制，真正的源头创新，应该是能直接获得美国FDA的批准在美上市并在国际市场上赚钱。然而，对于国内药企来说，这个“快速跟随”的过程，便是必经之路。
有医药圈内人士将2021年8月19日这一天称为“黑色星期五”。当天，“医药一哥”恒瑞半年报发布，受到集采重创，其净利润接近零增长，成为该公司近18年中，净利润率最低的一次，恒瑞当天开盘跌停。程增江就说，“行业里面就感到很悲哀，觉得恒瑞都做不好，其他药企又怎么会做得好？最近医药股长期持续下跌，投资者不太愿意把钱放在医药赛道里了。”
程增江因此担心，中国药企刚刚开始从仿制向创新转型，一下子采取这种“急刹车式”的办法，将产品利润拉得很低，企业恐怕没有资金和积累进一步投入新药研发。宋瑞霖也指出，药品是特殊商品，如果集采过分追求低价，使生产者无法获得合理利润，不仅会使行业无法发展，创新无法延续，更会使市场供应不可持续，最终伤害广大患者的用药可及，这是需要高度关注的。
但开弓没有回头箭。根据今年1月28日国务院发布的《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，集采结束试点阶段，进入常态化。有专家分析，两年之内，占用医保基金80％的全部药品和耗材都将纳入集中带量采购范围。凡是价格虚高、销售成本高、有价格水分的产品，都会被纳入集采。
“坦率地说，让基本医疗保险完全承担支持创新的责任，可能也承受不了。”宋瑞霖打了个比方，现在把医保比做一头奶牛，谁过来都想从这一头牛身上挤奶，奶水很快就会被挤干。企业要想发展创新药，也不能完全指靠医保支付这块市场。
来源： 彭丹妮 中国新闻周刊
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